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中国精神心理健康服务范围与佛教慈善政策框架研究

本文作者: 9年前 (2010-08-17)

摘要:2008年5月12日四川汶川特大地震灾害创造诸多划时代的重大历史意义,首次使国人精神健康、心理…

摘要:2008512日四川汶川特大地震灾害创造诸多划时代的重大历史意义,首次使国人精神健康、心理关怀、危机干预和创伤治疗议题成为公共政策、社会政策与卫生政策议程的核心议题,精神心理健康议题由个人疾病、医疗问题演变为社会公共健康和社会问题。本文首次全面、系统回顾精神心理疾病的观察角度和诊断标准,界定精神心理疾病范围内容,深入讨论精神心理疾病与宗教信仰的互动关系模式,简要介绍精神健康社会工作服务体系,旨在客观分析中国佛教慈善事业的发展现状与结构困境,提出中国佛教慈善政策总体框架,构建中国特色的佛教慈善公益服务体系与政策框架,改善国人生活质量,缔造幸福美好生活。

 

一、四川汶川地震灾害与精神心理健康议题

中国四川汶川特大地震灾害成为当代中国社会发展过程中重大历史事件,具有诸多划时代的历史意义,说明国人精神障碍、心理疾病、危机干预和创伤治疗议题首次成为公共健康和社会问题,标志中国的生物医学模式、国人疾病体系发生重大的水平性和垂直性结构变迁。

2008512日是中国国殇日,四川汶川8.0级特大地震震惊中外,损失代价惨重。根据国务院抗震救灾办公室权威统计,“5.12”地震造成直接经济损失8451.4亿元,其中四川损失占总损失的91.3%,甘肃占5.8%,陕西占2.9%;遇难人数69197人,失踪18341人,合计87538人;按照类别划分,在地震造成直接经济损失中,住房占27.4%, 基础设施占21.9%,非住宅用房占20.4%,工业占7.7%,服务业占4.9%,农业占4.5%,居民财产占4.4%,土地资源占3.3%,社会事业占3.2%,文化遗产占1.1%,矿山资源占0.7%,自然保护区占0.6%;地震造成间接经济损失不计其数,难以估算,如文物损毁、档案文件丢失破坏、工厂停产、道路停运,其中尤以地震灾害对灾区人民心灵创伤,遇难者家属精神打击最难估计[1]。在地震灾害突然发生与抗震救灾过程中,灾区群众、遇难者家属亲人、现场救护医护人员、灾区各类紧急救援人员和全体国民的心理关怀,尤其是重大灾害事故的危机干预、创伤治疗和心理咨询问题首次浮出水面,成为国家公共政策、社会政策与卫生政策的核心议题[2]。国人精神心理健康状况首次破天荒由个人疾病、临床医疗问题演变为公共健康和社会问题。

中国正处于史无前例和翻天覆地的社会结构转型时期,全球化处境、社会结构转型、经济体制改革、社会现代化过程、现代风险社会治理和人类社会需要结构转型等多种因素导致,生物医学模式向生物心理社会医学模式水平和横向结构转型,医疗卫生范围显著扩大[3],生物医学模式向生物行为偏差心理疾病精神障碍四类医学模式纵向和垂直性结构升级,生理疾病处于疾病体系的最低层次,精神障碍处于疾病体系的最高层次,疾病的等级结构和医疗卫生服务体系层次结构应运而生,标志中国医疗卫生体系由以生理疾病防治模式为主,向以精神心理疾病防治模式为主转变,标志中国社会进入追求精神心理健康的历史新时代。生物医学模式和人类疾病结构不约而同的双重结构性转型和战略升级是中国社会基本特色。不言而喻,在生理疾病和基本医疗保障问题尚未妥善解决的宏观制度背景和社会处境之下,精神心理健康和心理关怀问题的社会认知程度亟待提高,四川地震灾害提供难得历史机遇。

改革开放30年来,中国宏观社会环境、人口结构、家庭结构、价值观念、收入水平、生活方式和生活目标发生重大结构变化,精神心理健康成为首要健康问题已具备主、客观条件。

 

二、精神心理障碍界定角度与诊断标准的变迁

纵观人类疾病结构体系,尤其是精神心理健康问题的历史发展与结构变迁轨迹,我们可以看到人类对待精神障碍和心理疾病的认识、态度、角度和临床诊断标准发生重大结构变迁,精神障碍和心理疾病的范围不断扩大,内容不断增多,类型日趋多样,层次结构日趋分明。从医学社会史和疾病社会文化史角度看,尤其是在医学社会化与社会医学化的背景下[4],人类疾病结构体系主要分为生理疾病和非生理疾病两大类,二者诊断标准和范围截然不同。一般来说,生理疾病和病理生理学研究范围明确,边界清晰、类型固定,疾病诊断标准统一,精神障碍和心理疾病范围广泛,类型繁多,诊断标准具有鲜明的社会文化特征和相对性特征。本文主要从疾病诊断标准变迁角度,尤其是盛行历史阶段、主要疾病观念、疾病分类原则、精神障碍范围、精神病人构成、治疗主体、主要治疗措施和精神病人社会地位与影响作用等层面,全面、系统阐述精神心理障碍的病理机制、分类原则、诊断标准和疾病范围类型问题。总体来说,人类社会对精神障碍的认识态度、疾病分类、诊断标准和治疗方案分为四个阶段。

人类文明诞生到十九世纪中叶,这是精神疾病神圣化、巫术化和宗教化时期,基本特征是人类对精神障碍科学认识尚处于早期萌芽阶段,对精神疾病现象、发病机理和治疗措施普遍存在神圣化、巫术化和宗教化色彩,精神障碍尚无科学的诊断标准,精神病人的处境悲惨。工业革命以前,人类社会对精神障碍的认识非常肤浅,精神疾病性质不被视为正常生理疾病,例如古希腊人认为精神病、精神错乱、发疯和疯狂、愤怒、呆滞、妄想、丧失理智、躁狂与狂暴、抑郁、沮丧、反应迟钝、胡言乱语等是极端情绪状态,癫痫被认为是不可思议现象[5]。不言而喻,在生物学、植物学和生命科学诞生以前,人类社会并无科学疾病分类体系和角度。总体来说,工业革命以前,人类认识、看待精神疾病学科视角主要是恶魔、巫医和宗教性的。精神疾病范围广泛,类型多样,普遍存在日常生活之中,许多社会问题被当作精神疾病处理,如英国维多利亚时代未婚先孕年轻女子被关进精神病研究院,实施精神惩罚和终身囚禁[6]。这意味许多正常的生理疾病和大量的社会越轨行为都被纳入不可理喻的精神疾病的范围中。理性时代以前,人们一是认为疯狂是一种道德败坏,二是认为疯狂是种疾病,三是认为宗教疯狂是神圣的天命表现,是一种恶魔感染。总体来说,古希腊体液说理论是疯狂的主要根源。精神紊乱主因是胆汁变化,黄胆汁过量会精神激动亢奋,黑胆汁过量会抑郁沮丧和情绪低落。十八世纪以前,精神病人形象都是极其负面的,古代的疯子、魔鬼,中世纪的女巫和术士,骚乱者、狂人等,其中中世纪对女巫的围剿扑杀,盛行的驱魔仪式说明精神病人悲惨境地[7]。由于人们对精神疾病和疯狂原因误解颇多,精神疾病治疗主体不是医生,而是抓妖捉魔的人。疯人院、禁闭室、神庙、修道院、济贫院、庇护所、监狱、医院和其他场所成为治疗机构。治疗方式五花八门,如监禁、处死、刑罚、艺术、医疗方法、降魔除妖、济贫和宗教迫害等。

总体来说,1850年前尚无针对精神病人的医疗卫生和社会服务体系,对精神障碍充满误解。

总体来说,在生物学和生命科学,尤其是临床医学尚未起步阶段,精神障碍被严重的边缘化。

1851-1900年,这是现代生物医学诞生和临床医疗服务奠基时期,神经系统疾病与精神疾病开始逐步分离,基本特征是人类对精神障碍认识由宗教化转为生理疾病,神经病学诞生,神经系统疾病与精神障碍交织,神经系统疾病涵盖精神障碍,疯人院转为精神病医院。19世纪以前人体解剖学、生理学、神经电生理学、病理学、神经组织学、实验神经生理学、微生物学、细菌学、免疫学和细胞学等导致现代神经病学诞生,神经精神疾病性质发生变化,由不可理喻的疯狂、疯癫、巫术、魔鬼附身转变为可以诊断和治疗的器质性、生理性疾病[8]

十九世纪前半叶法国,将症状作为异常行为分析的单位,使系统性精神病理学研究成为可能,法国人Megnan(1893)的临床描述和演化观点,德国人Kraepelin(1896)关注病因学、症状、病程、结局和影响症状重要性环境,为世界精神病学分类和诊断系统框架奠定初步基础[9]

十八世纪医生广泛应用神经概念,创造神经症术语,表示神经系统有形的损伤病变。十九世纪时神经症概念涵义发生变化,表示轻度的无特定原因的焦虑状态,以区别精神病。换言之,1851-1900年是生物医学,尤其是神经病学和精神病学科视角并存和相互交织时期。生物医学和临床医学,尤其是神经系统疾病和神经病学发展,初步形成精神障碍的神经学、神经生化和遗传学基础,神经综合症、脑功能定位学说使精神障碍范围局限于神经系统疾病。神经元结构与传导方式、中枢神经递质与神经肽,尤其是神经病理学快速发展,使人们认识精神障碍的神经系统病因,器官模式学说和器质性病因,例如神经系统异常导致精神障碍。

十九世纪后期,精神病人构成与类型发生显著变化,病人、神经病人、精神病人成为主体,但是精神病人群渔龙混杂,疯子、低能儿、乞丐、病人、妓女、神经病人和精神病人并存。内科医生和外科医生,尤其是神经科、精神科医生和外科医生已成为精神障碍治疗的主体。1800年以来,欧洲国家大量兴起关闭精神病人的疯人院,1850年以后收治神经病人和精神病人专门性精神病医院出现,综合性医院、庇护所、济贫院、监狱和慈善组织成主要场所[10]。从十八世纪起,应用药物结合禁闭管制,尤其是封闭性、隔离性环境是治疗精神病主要手段,禁闭和束缚病人、放血、催吐、冷水浴与灌水、鸦片制剂、通便导泻和各种的精神疗法。需要强调的是,十九世纪末期,风靡欧美国家的精神病院改革运动刺激道德疗法的兴起。总体来说,神经病学和精神病学成为生物医学和临床医学重要组成部分,历史地位显著提高。

1901-1960年是神经系统疾病与精神障碍结构分化、日趋分离和相对独立时期,基本特征是以心理咨询和心理治疗为主的精神分析异军突起,发展迅猛,创建精神心理障碍新类型,实现器质性神经疾病,心理变态、人格障碍等心理疾病与精神心智等精神疾病三大类型分离。

1900年以来,精神障碍性质趋向人类可以诊断和治疗的生理性疾病,医学化色彩更加浓厚。国际疾病分类(ICD)是按照既定标准将疾病单位纳入一种类目系统,为诊断与治疗奠定基础。国际疾病分类起源1893年贝蒂荣分类或国际死因表,世界卫生组织和世界各国先后于190019201929193919481955年分别召开国际死因列表和疾病统计分类的十年修订会议。1948年国际疾病及死亡原因列表第六次国际修订会议首次增列精神病,神经症和人格障碍一章,列入精神病10种,神经症9种,人格、行为与智能障碍7种,共计26种疾病[11]

1900年著名心理学家弗洛伊徳发表《梦的解析》一书,标志精神病理学精神分析学派诞生,以无意识、性本能和谈话疗法为主精神分析开创心理学新时代,心理学成主要学科视角[12]1948年,国际疾病、外伤、死因分类手册首次将精神疾病分为神经病、精神病和人格障碍三大类,显著扩大以往狂躁症、抑郁症、痴呆、白痴四类疾病的范围,共计26种疾病[13]。精神心理障碍首次成为独立的疾病类型,精神心理障碍范围明确、类型清晰,病种划分科学。

按照弗洛伊徳精神分析和心理学理论,精神心理疾病成因和根源是人的精神分为潜意识和意识两部分,人类大部分行为受辖于潜意识;潜意识和意识、人格冲突是精神痛苦的根源[14]

1900年以来,一方面精神病人的群体构成日趋类型化,例如神经病、精神病、心理病人等,另一方面,精神病人构成呈现多元化和非生物医学模式化倾向,尤其是精神心理病人群体。精神心理疾病成因的变化,精神心理病人群体构成的变化,导致精神心理疾病治疗主体变化,除医学训练的医护人员之外,临床心理学家、精神健康社会工作者和各类康复师加盟[15]

1901-1950年是大型专科精神病院发展的鼎盛时期,精神病院和疗养院成为主要治疗场所。由于患有神经、精神、心理疾病和人格障碍的病人数量越来越多,精神疾病成因错综复杂,尤其是二次世界大战导致大量伤残军人和精神心理问题,精神心理服务体系框架形成[16]。更为重要的是,二十世纪上半叶,由于欧美国家普遍实现现代化,医学和疾病模式发生变化,生物医学模式向生物心理社会医学模式结构性转型,精神心理疾病成为独立和重要领域,生物医学(含神经系统疾病)、行为偏差、心理疾病、人格障碍和精神障碍的地位越来越重要。

1960年代至今是欧美精神障碍界定角度、诊断标准发生重大结构转变和日趋成熟时期,基本特征是精神疾病的防治模式发生革命性变化,精神心理障碍诊断标准国际化趋势明显。

1977年,美国精神科医生恩格尔首次明确提出世界闻名的生物医学模式向生物心理社会医学模式结构转型理论,引发生物医学和卫生保健体系重大制度创新,具有划时代意义[17]。疾病性质结构发生革命性变化,由单纯生理疾病分化为生理、心理、精神和社会疾病四类。

世界卫生组织分别在196519751989年召开第八次、九次和十次国际疾病分类修订会议,将以往的国际疾病分类改为疾病和有关健康问题国际统计分类精神和行为障碍神经系统疾病彻底分离,1992WHO出版《ICD-10精神与行为障碍分类:临床描述与诊断要点》[18]1990WHO又颁布《将精神卫生工作内容纳入初级卫生保健》文件[19],精神和行为障碍分类既完全独立于神经系统疾病分类,又日趋细化、行为取向和自成体系化。

1960年代以来,除医护和心理学家之外,越来越多的行为科学家、社会学家、人类学家、教育学家加入精神障碍研究行列,提出精神病理学的依恋,行为、认知和认知行为,人本主义,社会因果论、社会建构论和批判理论,社会文化理论模型,学科视角日趋多元化[20]

按照【疾病和有关健康问题国际统计分类第十次修订本】(ICD-10)“精神与行为障碍分类,精神和行为障碍分为器质性精神障碍,使用精神活性物质引起的精神和行为障碍,精神分裂症、分裂型和妄想型障碍,心境或情感障碍,神经症性、应激相关的以及躯体形式的障碍,与生理紊乱和躯体因素有关的行为综合症,成人人格和行为障碍,精神发育迟滞,心理发育迟滞,通常起病于童年与青少年期的行为和情绪障碍,未特指的精神障碍,共计11个亚类。精神和行为障碍的病因主要分为两大类,一是器质性精神障碍,例如大脑疾病、损伤和创伤,二是非器质性精神和行为障碍,如情感障碍,儿童少年情绪障碍,社会文化是主要病因[21]

在现代社会生活中,由于人们普遍患有精神、心理、认识、情感、意志、行为和人格等障碍,几乎所有人都是精神和行为障碍病人,精神病人范围空前扩大,超出生理疾病病人范围[22]。由于精神和行为障碍的病因、类型多样化,跨学科视角和社会、行为和文化心理的交叉趋势,社会工作者成为精神和行为障碍的治疗主体,临床心理学家、医护和康复师组成多学科团队。1963年美国通过《社区精神健康中心法案》,拉开人类精神病学史上以非住院化运动为核心第三次革命序幕,欧美各国纷纷关闭精神病院,建立社区精神健康中心和社区服务体系[23]

1950年以来,针对器质性精神障碍和非器质精神和行为障碍的药物研发工作取得重大突破,药物治疗、康复与心理治疗、社会支持、行为矫正、危机干预和创伤治疗等多种方法并存[24]。以人为本,个性化、连续性、社区化、综合性、福利性和公共卫生化的社会服务体系形成。

精神和行为障碍处于疾病等级最高层次,精神心理健康处于卫生政策核心和优先领域[25]

1  人类精神心理障碍界定角度与诊断标准历史变迁过程一览表

分析层面

宗教巫术时期

神经精神病时期

精神分析心理治疗

精神行为障碍

盛行年代

1850年以前

1851-1900

1901-1960

1961——-

疾病性质

非正常生理疾病

生理性疾病

生理性疾病

生理心理社会

疾病分类

尚无 空白

萌芽和孕育

精神障碍成独立类型

精神行为障碍

学科视角

恶魔巫医宗教

医学与神经病学

心理学与生物医学

社会行为心理

疾病范围

范围广泛多样

临床神经病学

神经精神人格障碍

精神行为障碍

疾病根源

体液和胆汁说

神经系统器质

疾病

潜意识和意识冲突

精神行为社会文化

精神病人

疯子魔鬼女巫

病人神经精神病人

神经精神心理病人

全民化的趋势

治疗主体

抓妖捉魔之人

神经科医生护士

医护心理学家社工

社工心理学医护

诊疗场所

疯人院神庙监狱等

医院和庇护所等

精神病院和疗养院

社区精神健康中心

治疗措施

监禁处死宗教迫害

束缚病人放血催吐

药物治疗谈话疗法

行为矫正干预

服务体系

尚无 空白

萌芽与孕育

服务体系框架形成

社区化福利性

历史地位

严重的边缘化

生物医学重要部分

独立和重要的领域

核心优先领域

 

三、精神障碍范围、分类与类型学特征分析

目前,世界上最常用、最基础、最权威和影响最大的精神和行为障碍分类体系有三个,一是世界卫生组织ICD-10中的精神和行为障碍分类体系,二是美国精神病学会的DSM-IV分类体系,三是中华医学会《中国精神障碍分类和诊断标准》第三版(CCMD-3),三种分类体系各具特色,优势互补,反映精神障碍分类普世标准和国别特色,全球化与本土化趋势并存。总体来说,三种分类体系既有共同之处,又有差异之处,整体上看,共同之处多于差异之处,例如三种分类体系都经历过漫长的历史发展过程,都坚持分类的某些国际惯例和基本原则,精神障碍分类总的发展趋势是由简到繁,精神障碍分类由几种、十几种发展到几十、上百种,分类原则和诊断标准国际化趋势促使世界各国精神科医师之间诊断一致性和信度显著提高,病因学和症状学,器质性与功能性,内源性与外源性,生物性与心因性分类的原则相结合,人们对不同类型精神障碍诊断和分类活动间是存在类型的区别,还是层面的差异争论不休,单一病因和症状为基础临床诊断模式,日趋向以多病因和症状群为基础临床诊断模式转变,都试图全面、系统区分精神和行为障碍类型,将社会、文化、心理等因素纳入分类体系[26]

我们从发布机构、分类体系、分类版次和类型划分等角度,简明扼要地比较三种分类体系。

2WHO、美国和中国精神障碍分类系统国际比较研究一览表

比较层面

世界卫生组织(WHO)

美国

中国

分类机构

国际疾病分类国际修订会议

美国精神病学会(APA)

中华医学会精神病学专委会

分类体系

第五章精神和行为障碍

精神障碍诊断和统计手册

中国精神障碍分类和诊断标准

最新分类

ICD-10

DSM-IV

CCMD-3

颁布时间

1989

1994

2001

分类原则

病因学、解剖学和症状学

描述性和症状群原则

病因学和症状学结合

类型数量

11种类,99种精神疾病

17种类,200种精神障碍

15种类,52种精神疾病

类型划分

1.器质性精神障碍

2.使用精神活性物质引起的精神和行为障碍

3.精神分裂症、分裂型和妄想型障碍

4.心境或情感障碍

5.神经症性、应激相关的以及躯体形式的障碍

6.与生理紊乱和躯体因素有关的行为综合症

7.成人人格和行为障碍

8.精神发育迟滞

9.心理发育迟滞

10通常起病于童年与青少年期的行为和情绪障碍

11.未特指的精神障碍

1.通常最早在婴儿、儿童和青春期诊断的障碍

2.谵妄、痴呆、健忘和其他认知性障碍

3.因一般医学状况导致的精神障碍

4.与物质滥用相关障碍

5.精神分裂症和其他精神心理障碍

6.情感障碍

7.焦虑障碍

8.躯体化障碍

9.人为性障碍

10.分离性障碍

11.性和性别身份障碍

12.进食障碍

13.睡眠障碍

14.别处未分类冲动控制障碍

15.适应障碍

16.人格障碍

17.临床关注的其他状况

1.器质性精神障碍

2.精神活性物质所致精神障碍

3.中毒所致精神障碍

4.精神分裂症

5.其他精神病性障碍

6.抑郁障碍

7.双相情感障碍

8.癔症和神经症

9.应激相关障碍

10.心理因素相关生理障碍

11.人格障碍

12.习惯和冲动控制障碍

13.性心理障碍

14.儿童心理发育障碍

15.儿童少年行为和情绪障碍

总体来说,按照从流行性疾病,全身性或一般性疾病,按部位排列的局部疾病,生育性疾病到损伤,由儿童到成年人,由一般到应激的顺序,综合考虑世界卫生组织、美国精神病学会和中华医学会的分类,尤其是结合国内外精神疾病防治工作现实状况与总体发展趋势,我们将精神心理障碍划分为十八种类型,目的是科学合理划分为精神心理疾病范围与类型。具体来说,我们主要从精神障碍名称与类型、疾病病因、治疗手段、服务性质和服务主体等层面,全面、系统介绍精神心理和行为障碍,界定精神心理健康的范围、内容和优先领域,为医学治疗、心理治疗、行为矫正、社会干预、危机干预、创伤治疗和社会服务奠定基础。

首先,器质性精神障碍是精神障碍体系中最古老、最基础、最主要和最重要类型,主要特征是因脑器质性功能紊乱所致,疾病性质、治疗主体和治疗措施非常接近神经病学的范畴。按照《疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10》的权威界定,器质性精神障碍(organic mental disorders),或称症状性精神障碍,是指由于大脑疾病、脑损伤或导致大脑功能紊乱的其他创伤所导致的一系列精神障碍。大脑的功能紊乱可以是原发性的,也可以是继发性的。器质性精神障碍区别于躯体疾病所致精神障碍的最主要地方是病变部位主要集中在大脑上。

器质性精神障碍主要病种是各式各样的痴呆,器质性遗忘综合症,谵妄,癫痫,帕金森病,由于脑损害和机能障碍及躯体疾病引起的其他精神障碍,例如器质性焦虑,及由于脑部疾病、损害和功能障碍引起的人格和行为障碍,例如病毒性脑炎、乙型脑炎所致的精神障碍[27]

器质性精神障碍的主要临床特征是精神活动失常,判断精神活动正常与异常是个困难事情。因大脑疾病、脑损伤和导致大脑功能紊乱的创伤激增,器质性精神障碍的患病率日趋增高。

器质性精神障碍的社会危害性明显,社会危害性和负面影响范围常超出病人和家属的范围。

器质性精神障碍的治疗主体是精神科医护人员、临床心理学家、康复治疗师和社会工作者等。

器质性精神障碍的治疗方法是以心理治疗为主,辅以必要的药物治疗和各式各样康复服务。

器质性精神障碍的治疗效果难于预测,神经、精神和心理因素相互影响,彻底痊愈可能性低。简言之,器质性精神障碍的生物医学和神经系统疾病色彩浓厚,个体大脑器官损伤是关键。

其次,精神活性物质引起的精神和行为障碍是精神障碍体系中历史较短,发病率日高,较难治愈与现代生活方式密切相关类型,主要特征是成瘾物质日趋增多,成瘾现象日趋普遍。

精神活性物质是指凡是能够影响人类情绪、认知、行为,改变意识形态和价值观念,并导致依赖和成瘾作用的化学物质,又称成瘾物质。目前常见精神活性物质有酒精、可卡因、大麻、兴奋剂与咖啡因、致幻剂、尼古丁、阿片类与海洛因、烟草、挥发性溶剂、镇静催眠剂等[28]。不当利用、使用、滥用一种或多种类型精神活性物质是引起精神障碍和行为障碍的主要原因,精神活性物质引发精神和行为障碍的主要临床特征是认知、情感、行为、生理紊乱的症状群,由于成瘾物质越来越多,社会环境因素影响越来越大,物质滥用和网络成瘾问题日趋严峻,成年男性、青少年、警察、罪犯、性工作者、精神病人和其他高风险职业的患病率越来越高,一般说来,精神活性物质使用障碍和使用精神活性物质引起精神和行为障碍的危害性较高,既损害使用者的躯体、人格、情绪和心理健康,又容易引发各式各样违法犯罪和法律问题。

总体来说,精神活性物质引起的精神和行为障碍的治疗主体多种多样,使用者本人和家属、教师、警察、法官、精神科医护人员、心理治疗和康复治疗师,社会工作者扮演重要角色。

物质成瘾、药物滥用、吸毒、网络成瘾、酗酒和某些药物成瘾治疗方式多种多样、各具特色,药物治疗、福音戒毒、心理治疗、替代治疗、认知治疗、行为矫正、家庭治疗和同伴教育[29]。一般来说,药物依赖、网络成瘾和酒精滥用的临床治疗和社会干预效果是乐观和可以预期的,治疗效果好坏主要取决障碍者群体自身意志和生活目标,社会环境和社会干预项目适应性。简言之,药物依赖、网络成瘾和酒精滥用等障碍的认知行为、社会环境和流行文化色彩浓厚。

这些精神障碍和行动障碍的社会建构特色鲜明,反映社会结构变迁和行为模式的基本特征。

 

四、精神心理健康服务与宗教信仰活动关系

精神心理健康状况与宗教信仰活动之间存在密切的内在联系,精神心理健康是宗教信仰和灵修生活追求的最高目标,宗教信仰和灵修生活对精神心理健康产生重要和决定性影响,二者的相互关系、相互依存、相互影响与内在联系成为现代社会生活与社会结构的重要特征。

纵观人类社会历史发展过程,疾病、伤残、死亡、健康和精神健康始终与宗教信仰密切相关,如西方原始社会超自然的神灵主义医学模式,古希腊罗马时期自然主义哲学的医学模式,中世纪基督教认为疾病是天意的惩罚和审判,肉体是堕落的,是上帝的傀儡,因此区分牧师职业和医疗职业,牧师以救治灵魂和灵魂圣洁为己任,医生以治疗肉体痛苦和疾病为己任,形成精神与肉体,唯物与唯心主义二元世界,中国社会传统中医药和易经阴阳五行说等。某种意义上说,医学发展史是医学逐渐脱离宗教信仰,成为独立、自然科学研究领域的历史。简言之,在生物医学模式转型背景下,精神心理健康与宗教信仰活动相互关系模式多种多样,

本文简要论述精神心理健康与宗教信仰活动之间相互关系基本模式,核心议题和变迁规律。

首先,精神安宁、心理健康既是宗教信仰活动的重要组成部分,又是宗教信仰追求目标。宗教信仰活动针对和回应的主要问题是人类精神生活和精神追求,是人生观和世界观问题,没有正确的世界观、人生观和价值观,人的生命和行为就会失去社会意义,丧失发展的方向。一般来说,宗教信仰在人类原始社会和现代工业社会两个历史发展阶段中占据主导性地位,在原始社会生活中,由于生产力极其低下,人类社会对许多自然现象和自然灾害不甚了解,祖先崇拜、生殖器崇拜、图腾崇拜、巫术巫婆、原始宗教、表演艺术和各种祈福仪式产生。在现代工业社会,在衣食住行和基本生存需要满足之后,人类社会重新追求心灵和灵修生活。人生目标、人生哲学、生活意义、生命价值、道德思想、伦理规范和个人修养等日益重要,精神心理世界、价值观念与价值目标、终级目标和理想境界、精神心灵的自由和内心感悟,这些都是灵性生活和宗教信仰的重要组成部分,成为精神心理健康、安泰幸福的重要保障。

其次,宗教信仰、宗教生活、宗教情感对灵修生活、精神慰籍、心理健康和终级关怀的重要影响,宗教政策与宗教制度成为影响人们价值观念、生活意义、精神心理健康重要因素。长期以来,西方国家宗教仪式、宗教信仰、宗教体验、宗教团体、宗教政策和宗教理论始终是影响人们价值观念、生活方式、行为模式和制度安排的重要因素,是只真正看不见的手

总体来说,宗教信仰和宗教团体生活对人类社会精神心理健康的影响体现在如下多个方面,一是人们具有更高层次和超越世俗生活的精神心理追求,指明人类社会和个人的奋斗目标,二是宗教信仰和宗教情感为人类社会的精神生活和个人灵修生活提供丰富多彩营养和原料,三是宗教仪式和宗教团体为人们社会生活、社会交往、社会关系和社会选择提供替代方案,四是宗教信仰和政策为人们预防、治疗、缓解和应对精神心理障碍提供最佳的自我完善服务。

第三,宗教信仰与精神心理健康的互动关系和相互影响模式,这是精神心理健康服务与宗教信仰活动互动关系模式中最重要的议题,是本文关注焦点和政策研究关注的核心议题。宗教信仰与精神疾病、心理障碍之间存在多种多样天然的、必然的、内在的、历史性联系,精神障碍、心理疾病和精神心理健康是宗教信仰与精神心理健康之间相互关系最佳介入点。例如德国著名精神科医生克雷丕林(Kraepelin)情感萎缩欲望受损道德反常等概念描述精神分裂症,他首次明确区分双向精神病(或双向情感障碍、躁郁症)与精神分裂症。1886年德国著名精神病医生克拉夫特埃宾出版《性变态》一书,将多种性倒错行为纳入精神疾病范畴,如人兽性交、粪性淫乐、露阴癖、恋物癖、虐待狂和受虐待狂、异装癖等等[30]

简言之,宗教信仰与精神心理健康之间错综复杂、多种多样的相互关系模式是研究的重点。

长期以来,宗教信仰与精神心理健康之间互动关系存在诸多尚未破解和充满争议议题,这些核心争论议题成为理解、观察、分析宗教信仰与精神心理健康之间相互关系的最佳视角。需强调的是,由于人类认识水平所限,宗教信仰与精神心理健康之间关系尚存诸多未解之谜。首先,为什么人类为了追求安全保障、降低风险、幸福美好生活和预防避免疾病、痛苦困扰,总是祈求神灵赐福、上帝保佑和某种超自然的精神力量,而不论人类社会发展的程度有多高,为什么社会经济发展水平越高,物质财富越多和物质生活越好,人们精神心理健康要求越高,原始社会中原始宗教信仰和现代社会中现代宗教信仰对人们精神、心理健康影响有何不同?

其次,为何用咒语和宗教仪式治病术士与用药物和手术为人治病的医生长期并存共生,二类医者的治疗理念、治疗方式和治疗范围截然不同,但是二者的治疗效果常常非常相似,这两类医者应该是相互排斥还是相辅相成,或者一个人是否应兼有这两种治病救人的本领,术士所用的咒语、魔法和宗教治疗方法发挥作用的基理是什么,还是个存有争议的议题[31]。与此密切相关议题是,为什么宗教治疗方法长盛不衰,为什么疾病流行常导致宗教治疗介入,为什么历史上宗教治疗方式总是比医生的治疗更加廉价而更易于被广大普通民众所接受?为什么西方国家历史上存在大量传教士通过传播福音和强调诚信治疗疾病的奇迹和神迹?为什么宗教信仰能够使病人战胜疾病痛苦,安详和毫无恐惧地死去,升入天堂,获得永生?

第三,神奇魔法力量治病救人已成为一个非常吸引人的话题,是否有魔法和神奇力量的存在已成为医学届与宗教界之间争论的主要焦点之一,成为科学理性与宗教信仰间的争论。如何理解和解释宗教信仰的神奇力量,如何说明宗教信仰与生理疾病治疗效果之间的关系,如何分析宗教信仰对生理疾病影响,如何通过宗教信仰力量预防治疗生理疾病和降低痛苦,如何探寻生理因素与心理因素之间的互动关系和相互作用模式,这是多学科感兴趣的议题。更为重要的是,我们如何实事求是,客观公正对以往存在的先知医学、占星术、魔术疗法[32]、神殿医学等宗教医学去伪存真,批判性吸取有益营养,探索宗教医疗服务体系的有益成份,这是时代赋予我们的光荣任务,我们不能因为知识有限而简单冠之以封建迷信和伪科学。因为虔诚的祈祷和真诚的忏悔既可以带来心灵安宁,又可以带来微妙生理健康和心情舒畅。

第四,如何科学合理区分精神心理病人和拥有宗教信仰的信教人士,哪些精神障碍、心理疾病属于医学的精神心理健康范围,哪些言行和想法属于宗教信仰和心灵深处基本范围?这个问题关键是探讨疾病宗教治疗手段和非宗教治疗手段异同之处,疾病本质和病因[33],因为疾病不仅涉及医疗技术和临床治疗,而且涉及个人、社会、宗教信仰和社会行为结果,净化和献祭仪式、魔法咒语、牺牲祭品、白大褂和安慰剂的象征性意义是医学体系的部分,从语源学角度看,神圣(holiness)与治疗(healing)是从同一词根(wholeness)演化而来,拯救(salvation)和有益健康(salubrity),治疗(cure)和照顾(care)、仁慈(charity)由同一词根演化而来。虽然如此,身体和灵魂,精神与肉体,才智与精神,宗教与医学,医生与牧师逐渐区分开来,同时圣洁与治疗,医学与宗教,肉体与信仰,唯物与唯心、生理与心理是高度相互依赖的。从本质上说,宗教信仰基本功能是治疗灵魂,医学基本功能是治疗疾病,二者都是解决问题。

第五,如何充分利用宗教信仰和宗教理论,挖掘佛教和各种宗教理论中科学合理的要素,大力发展慈善公益事业,弘扬宗教平等博爱理念,纯洁人类的世界观、人生观和价值观念,预防、治疗人们精神痛苦和肉体痛苦,建立现代疾病观和慈善公益事业,社会服务体系[34],将生理疾病、肉体痛苦和精神障碍、心理疾病整合起来,为全人发展提供连续和综合性服务。例如欧洲国家的医院护理起源于宗教护理团体,所有宗教团体都有照顾穷人和提供医疗服务的职责,医院的经费由慈善捐赠提供,医护人员由宗教团体提供,这包括精神心理健康服务。

 

五、佛教慈善事业与佛教慈善政策框架研究

改革开放30年来,中国政府执政理念、发展哲学与发展模式发生革命性和结构性转变,国家与社会关系框架议题,政府、市场、民间社会和第三部门三足鼎立现代化结构格局形成,国家积极引导宗教与社会主义社会相适应的大政方针,预示中国宗教慈善公益时代来临。更为重要的是,中国社会发展处境与欧美国家宗教慈善公益事业发展的宏观环境截然不同,欧美国家宗教慈善公益事业是在个人和家庭自助服务,社区、群体和行业互助服务发展同时发展起来的,中世纪基督教会多种多样宗教慈善服务为现代社会福利制度奠定多方面基础。与此相反,中国的宗教慈善公益事业是在自助服务、互助服务、市场就业服务、单位服务、国家福利、法定服务和社会保护体系相互交织、同时并存的宏观社会背景下产生、发展的。这种宏观社会背景与社会结构不仅直接影响宗教慈善公益事业发展的价值目标与政策目标,而且影响宗教慈善公益事业的范围内容、服务对象、服务方式、资金来源和总体发展模式。这意味中国宗教慈善公益事业发展模式和政策框架具有鲜明中国特色,回应中国社会需要。

中国佛教慈善公益事业发展战略与政策框架应放在社会政策框架与社会福利制度框架中统筹考虑,而不应放在国家宏观宗教政策框架和政府日常宗教管理工作框架中考虑[35],推动宗教事业和宗教政策结构转型,由纯粹宗教政策与宗教管理转变为社会政策与社会福利,明确规定宗教慈善公益事业的社会政策框架与社会福利性质,为宗教慈善公益事业发展奠定坚实的社会基础。社会政策是相对经济政策而言的,是现代社会政府承担社会福利责任的主要表现形式。社会政策框架主要由社会保障、教育政策、公共住房政策和卫生政策组成。中国特色社会政策框架主要包括人口政策、环境保护政策、宗教政策和社区发展政策等[36]。实际上,特定国家和特定时期社会政策框架反映特定国家和特定时期的社会福利制度框架。从社会福利服务提供性质角度看,社会福利服务主要划分为非正式和法定正式服务两大类,宗教慈善公益事业既可以归属于非正式福利服务体系,又可以归属于正式和法定福利服务,总体来说,宗教慈善公益事业是政府社会福利事业的重要补充和配角,而不是主要的角色。在这种国家发展战略定位和宏观福利制度背景下,宗教慈善公益事业大有可为,前途无量。

首先,在中国佛教协会、中华宗教文化交流协会和国务院宗教事务局所属单位中建立佛教慈善公益事业专业委员会一类全国性专业组织,将世界和全国范围内关心佛教慈善公益事业专业人士联合起来,为全国各类专业人员和志愿人员提供交流沟通、合作和社会服务平台,为中国佛教慈善公益事业健康发展提供组织性保障,通过专业组织建设推进佛教慈善事业。

其次,适应国家大力发展社会工作专业的客观需要,在全国佛教系统院校和寺庙中选拔少数优秀人才,尽快在北京举办佛教慈善公益事业、社会服务与社会工作专业高级培训班,培养发展佛教慈善事业的种子和高级人才,加快推进佛教慈善事业的专业化与职业化进程,鼓励佛教系统从事社会服务的专业人员参加社会工作国家资格考试和心理咨询师资格考试,培养一批来源和扎根佛教系统内部,留得住和用得起,通晓佛教理论与社会服务基本理论,能够直接为弱势群体和所有需要帮助的人群提供专业服务和社会保护的宗教社会工作者

第三,按照社会实证研究模式,参考西方国家宗教团体的习惯做法,借鉴哲学社会科学与社会调查方法,在国务院宗教事务局领导下,开展全国范围的佛教慈善社会服务现状调查,摸清全国佛教慈善社会服务的现实状况,找到现存主要问题和结构成因,在实证调查基础上,根据中国社会发展状况和国家宗教政策框架,重新建构中国特色佛教慈善服务体系与政策,清晰勾画佛教慈善事业发展宏伟蓝图和战略决策,为科学、民主决策和宗教管理奠定基础。

第四,在医学社会化和社会医学化,尤其是人们日趋关注生活质量和身体健康的背景下,佛教团体可以大力兴办各式各样非营利医疗机构,尤其是利用佛教圣地建立各类疗养院所,为贫苦人士、弱势群体、劣势群体和各类有需要的人群提供基本医疗卫生服务和心理治疗。施医赠药、兴办医院、照顾病人、关怀弱者、博爱众生、保护生命和慈悲为怀是佛教的传统,服务病人、伤者、灾民、儿童、弃婴、精神病人、老人、穷人、残疾人和需要帮助的人群,收容流浪和无家可归者并为其提供食宿和解决温饱问题,提供基本的医疗服务和社会保护,例如建立各种庇护所、中途之家、疗养院,为需要人群提供临时性、救济性和保护性住宿,这既是人间佛教慈善、博爱精神的生动体现,又是佛教在中国社会拥有广泛社会基础的原因。需要强调的是,除兴办非营利医疗机构之外,运用佛教理论开展心理咨询和心理治疗是佛教团体可探索重要领域,佛教组织中越来越多佛教徒获得心理咨询证书为咨询服务奠定基础。如佛教团体应参考借鉴道家的认知疗法,充分挖掘和利用佛法理论宝库,造福中国人民[37]

简言之,尽快建立具有中国特色和佛教特色的医务和精神心理健康社会工作服务体系[38]

第五,在老龄化日趋严重和空巢老人日趋增多背景下,宗教团体尤其是佛教团体如何更加积极主动和制度化介入临终关怀服务,在现存医疗照顾和临床护理为主临终关怀服务体系中,为各类拥有宗教信仰的老年人、各类肿瘤、慢性病患者和病人家属提供精神心理慰籍和情感支持,积极探索具有中国特色和佛教特色肿瘤社会工作和临终关怀社会工作服务模式,使他们缓解肉体痛苦和免除死亡恐惧,安详和有尊严地离开人世,圆满走完生命的最后历程,这是佛教团体和佛教人士可以大展身手的领域,具有特别重要的社会现实意义和政策意义。更为重要的是,在社会结构全面转型,,生活节奏速度加快,生活压力和社会竞争显著增大,紧张、压力、挫折、失意、失败、痛苦、失业、贫困、疾病、伤残、意外事故、自然灾害和负面生活事件等使生命、生活意义变得格外重要,迫切需要生活意义和生命价值疗法”[39]

第六,按照国务院《基金会管理办法》的有关规定,尽快注册成立全国性和地区性佛教慈善基金会,广泛动员一切社会力量,多方面筹集开展佛教慈善公益事业所需资金和资源,充分利用佛教系统筹集资金的优势,培养一批募集、运营和管理各类慈善基金的高级人才。佛教慈善基金会可以由佛教团体在佛教系统内部建立,也可以在佛教系统之外采取冠名方式建立,例如北京大学佛教慈善基金会,或北京大学医疗慈善基金会,将基金会日常运营管理工作交托给北京大学,佛教团体只承担基金会原始基金筹集、基金会的董事会和监事会职责。

第七,国务院宗教事务局在国务院层面上,协调国务院有关职能部门,尽快调研起草《宗教社会服务条例》,或《佛教慈善社会服务和公益事业促进条例》一类的权威法规政策文件,将积极引导宗教与社会主义社会相适应的大政方针落实为专门、具体、操作化政策法规,适应构建公共服务型政府与和谐社会客观要求,建立中国宗教慈善、公益服务的政策框架。改革开放30年来,中国宗教政策取得长足进展,有效解决诸多历史遗留和管理性问题[40],但是总体来说,有关宗教团体从事慈善公益事业的政策规定和制度安排凤毛麟角,亟待加强。中国社会发展环境,历史文化传统、宗教信仰与宗教团体组织结构、生存状况不同于欧美,政府、社会和公众对宗教团体的社会需要、社会期望和社会理解具有鲜明时代和中国特色,我们应尽快建立国家级、综合性和专门性相结合的宗教团体从事慈善公益事业的政策框架。

第八,加强宗教基础理论和宗教政策研究力度,广泛动员和组织大专院校专家学者从事紧迫和重大宗教现实问题的政策研究,适当时候在北京召开宗教慈善公益高层论坛,举办相关专题国际会议,开展宗教慈善公益事业跨国比较研究和历史研究,实证研究中国人慈善公益观念和慈善捐赠行为模式,开展佛教寺庙经济研究,为宗教慈善公益政策奠定理论基础。

 

六、简要讨论与基本结论

改革开放30年来,特别是四川汶川大地震说明,中国社会已由基本生存、物质福利向精神健康、心理福利时代转型,传统生物医学模式向现代生理心理社会医学模式结构转型的主客观条件已经成熟,疾病性质、疾病成因、疾病类型、疾病结构、疾病体系和疾病模式随之发生重大结构变化,国民精神心理健康议题浮出水面,成为公共政策、社会政策与卫生政策议程优先领域,表明中国经济社会发展与福利制度建设进入更高的发展阶段[41]。精神心理健康问题基本特征是精神心理障碍的成因和干预措施具有鲜明的时代背景、制度环境、社会结构和文化价值取向,政治文化,种族和性别歧视一直左右精神疾病的定义和诊断。精神障碍是人脑功能发生障碍时在精神心理活动方面,例如感觉、知觉、注意、记忆、思维、情感、意志、行为、智能、睡眠等表现的各种病理显现。因此临床上常见精神障碍类型繁多,如意识障碍,知觉障碍,注意障碍,记忆障碍、思维障碍,智力障碍,情感障碍,意志障碍,行为障碍,睡眠障碍,饮食障碍等,神经疾病、精神、心理障碍和行为障碍成为影响人们生活质量的最重要因素之一。精神心理健康成为个人福利与社会福利体系最重要的组成部分。更为重要的是,现实紧迫的精神心理健康需要为宗教社会服务大发展提供难得的历史机遇。

精神心理障碍和行为障碍的界定角度与诊断标准具有鲜明社会文化特征,社会建构色彩浓厚,例如人们对是否存在精神病一类疾病的争论从未间断,反映人类对疾病和健康的认识不断深入,反映人类社会发展、健康照顾体系和精神心理健康服务体系结构性变迁规律,如由生理疾病为主疾病模式向以精神和心理障碍为主疾病模式的战略升级已成为国际惯例,生理疾病和病理生理学研究范围清晰明确,固定有限,精神障碍和心理障碍范围日益扩大,传统疯人院的管理从属于社会管制的特别紧急措施转变为医学性质和治疗目标,精神病院的管理方式由强制性、封闭性、禁闭性转变为非强制性治疗、开放性机构和社区精神健康服务,男性患者与女性患者分开,难治愈的与可治愈的分开,有暴力倾向的病人与温顺的病人分开,整洁的与不洁的病人分开,精神与意志的分离,精神病与神经症的分离,人类精神障碍分类诊断和治疗体系发生诸多结构性变迁,反映精神心理健康学科视角从精神病学到精神医学,精神健康领域的诸多核心概念从模糊不清到明确清晰,精神健康对象从少数人到全体公民。如美国建立重大灾害及危机国家心理卫生服务系统,精神心理健康服务处于优先领域[42]

简言之,医学模式尤其是精神心理健康服务需要的全民性、终生性、隐蔽性和内伤性特征,为宗教团体尤其是佛教团体积极参与精神心理健康服务营造适宜环境,奠定坚实社会基础。因为精神心理健康状况与宗教信仰、宗教活动之间存在千丝万缕的内在联系,二者相互依赖,精神心理障碍需要用精神心理手段予以解决,心灵深处和精神世界迫切需要宗教灵修生活。

目前中国宗教政策与宗教信仰自由状况处于空前未有的大好形势之下,社会结构转型、政治经济体制改革、工业化、城市化与社会现代化带来的高风险社会,医学模式结构转型,积极引导宗教与社会主义社会相适应的大政方针,宗教团体精英内部积极回应社会需要,天主教、基督教、伊斯兰教、佛教、道教组织建设、人才培养、福传活动和社会服务活动均有声有色,异常活跃,宗教社会服务与佛教慈善公益事业欣欣向荣,面临前所未有战略机遇。人间佛教、关注现实、慈悲为怀、尊重生命、社会关怀理论和中国佛教广泛的社会文化基础,导致佛教慈善公益事业发展处于得天独厚的地位,面临难得历史机遇和更加有利社会条件。最为重要的是,如何尽快建立中国特色的佛教慈善公益服务政策框架与佛教社会服务体系,建立全国性和地区性佛教慈善基金会和佛教社会服务,培养宗教与佛教社会服务专业人才,广泛开展多种多样基础理论与宗教慈善政策研究,为老年人、儿童、妇女、残疾人、精神病人、农民工和各式各样弱势群体、劣势群体提供慈善服务,成为佛教慈善事业发展战略重点。

 

本文系笔者承担的卫生部《精神健康社会工作服务模式研究》阶段性成果之一,特此说明与致谢。

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